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ボティ承諾書

□ 当サロンのボディトリートメントは、身体を美しく保ち、美容上の改善を図ることにあります。
体質的・医学的状態を改善・治療するものではありません。
□ 身体の状態により、数回のお手入れが必要となります。
その効果には個人差があり、回数が異なります。
□ お手入れの効果を維持させていただく為に、お客様の生活習慣について食事などのアドバイスを
いたしております。
□ お手入れ後、数日間鬱血・赤みが残る場合がございます。
□ 脂肪量が基準に満たない場合はお手入れができません。
□ お手入れ箇所に傷・手術痕(1年以内のもの)がある場合には必ずお申し出ください。
□ 生理中はお手入れができない場合がございます。
□ 施術後2時間は食事をお控えください。当日の飲酒はできません。
□ 施術後は激しい運動は避けてください。
□ 寝不足・疲れ・二日酔い・発熱・頭痛などによる体調不良の方のお手入れはできません。
□ 妊娠された場合はお手入れを一時中断させて頂きます。
残りの回数分については、出産・授乳期間が終了し、生理が来てから再開となります。
□ 正しくお手入れをする為に、次の諸症状のある方は必ず事前にお知らせ下さい。
途中でこれらの症状がみられた場合も、速やかにお知らせ下さい。
また、下記以外にも医師による治療・手術・投薬・診療(妊娠も含む)を受けた場合は
医師の承諾を得てからのお手入れとなります。
●甲状腺疾患 ●てんかん ●血液凝固障害 ●糖尿病
●鬱血性心疾患 ●神経性疾患 ●体内に金属等の人工物 ●椎間板ヘルニア
●肝機能障害 ●伝染病をお持ちの方 ●感染病(ヘルペス) ●骨粗鬆症
●ペースメーカーなどの医療機器 ●その他内科系疾患の方
●妊娠中またはその可能性 ●毛細血管疾患(内出血が長時間消えない方)
●寒冷じんましん ●授乳中 ●1年以内の怪我の治療・美容形成
※該当する項目は      □なし □あり
□ お手入れ期間中は別紙でお渡ししている注意事項をお守り下さい。
□ 万が一、お肌に異常があった場合にはすぐにサロンへ連絡し、サロンの指示に必ず従ってください。
□ ご納得いただいた上でお手入れ開始となりますが、体調の変化により、ごく稀に赤みや腫れが
発生する場合があります。当サロンで確認後、契約期間満了までお手入れが不可能と判断された
場合は、お手入れを終了とさせて頂き、残回数分のご返金を致します。
□ 未成年の方は親権者の同意(直筆の署名・捺印)が必要となります。
また18歳未満の方のお手入れはできません。
私         は上記の内容を理解し、自分の意思でトリートメントを受けることに承諾
いたします。
年    月    日
本人署名     ㊞
保護者署名     ㊞